Cerfa 15497*04 – fiche d'intervention

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Fiche

Fiche N° *

[1] Opérateur

Nom / raison sociale * Adresse

SIRET

N° d'attestation de capacité

[2] Détenteur

Nom * Adresse SIRET (si applicable)

[3] Équipement et fluide

Identification de l'équipement *

Fluide *

Charge totale (kg) *

Tonnage équivalent CO2 (t) – calculé

Charge × PRG du fluide ÷ 1000. Vérifiez les PRG en vigueur.

[4] Nature de l'intervention

Préciser si « Autre »

[5] à [9] Contrôle d'étanchéité

Détecteur manuel de fuite (identification) Contrôlé le * (jj/mm/aa) [6] Système permanent de détection de fuites [7] Quantité de fluide – fréquence minimale (périodique) [8] / [9] Périodicité du contrôle

[10] Fuites constatées

Fuite(s) constatée(s) ?

Si « Oui », renseignez au moins une localisation.

Fuite 1

Localisation

Réparation

Fuite 2

Localisation

Réparation

Fuite 3

Localisation

Réparation

[11] Manipulation du fluide (kg)

Quantité chargée totale (A+B+C)

Quantité récupérée totale (D+E)

A – dont fluide vierge

D – dont destiné au traitement

B – dont fluide recyclé

E – dont conservé pour réutilisation

C – dont fluide régénéré

N° BSFF (Trackdéchets)

Dénomination du fluide chargé (si changement)

Identification du ou des contenants

[12] Dénomination ADR/RID

UN 1078, Déchet gaz frigorifique NSA, 2.2 (C/E) UN 3161, Déchet gaz liquéfié inflammable NSA, 2.1 (B/D) Autres fluides frigorigènes non inflammables Autres fluides frigorigènes inflammables

[13] Installation de destination du fluide récupéré

Nom, SIRET, adresse

[14] Observations

Signatures

Opérateur

Nom du signataire * Qualité du signataire Date * Signature de l'opérateur * (tracez au doigt ou à la souris, ou importez une image)

Détenteur

Nom du signataire * Qualité du signataire Date * Signature du détenteur * (tracez au doigt ou à la souris, ou importez une image)

La signature est placée dans la cellule « Date et signature » du cerfa.